فرط الدهون الثلاثية بالدم
Hypertriglyceridemia
فرط (زيادة او ارتفاع) الدهون الثلاثية بالدم او فرط ثلاثي الجلسريد هو حالة يرتفع فيها
مستوى الدهون الثلاثية بالدم, وهي حالة شائعة حول العالم, وهي تحدث في الغالب او تتفاقم
بسبب مرض السكر الغير مسيطر عليه, والبدانة obesity, و تعود الراحة وعدم الحركة (قلة النشاط
الجسدي), وهذه العوامل جميعا تسود في مجتمعات الدول الصناعية اكثر من الدول النامية, وحسب نتائج
الدراسات فان فرط الدهون الثلاثية بالدم هي عامل خطر مرتفع للاصابة بمرض بالشرايين التاجية.
التنبيذ الفائق
وفرط شحميات الدم hyperlipidemia (ارتفاع مستوى الكولسترول او الدهون الثلاثية triglycerides) تم تحديده بتقسيم فريدريكسون
Fredrickson Classification والذي يعتمد على عملية تنبيذ فائق ultracentrifugation (عملية فصل المواد ذات الكثافة المختلفة
باستخدام جهاز طرد مركزي له سرعة عالية جدا) يعقبها عملية رحلان كهربي electrophoresis (عملية لفصل
المواد – وخاصة البروتينات – مبنية على معدل حركة كل مكون في معلق غروي عندما
يكون تحت تاثير مجال كهربي) وهو يشمل عدد من الانواع كالاتي:
الرحلان الكهربي
النوع 1: يحدث فيه ارتفاع الكولسترول والدهون الثلاثية بمصل الدم وفيه تزيد البروتينات الدهنية التي
يطلق عليها الدقائق الكيلوسية chylomicrons (جزيئات بروتينات دهنية كبيرة تتكون من دهون ثلاثية, ودهون فوسفاتية,
وكلسترول, وبروتين)
النوع 2 (ايه): يرتفع فيه الكولسترول بمصل الدم وفيه ترتفع البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة low
(density lipoprotein (LDL.
النوع 2 (بي): يحدث فيه ارتفاع الكولسترول والدهون الثلاثية بمصل الدم وفيه ترتفع البروتينات الدهنية
منخفضة الكثافة, والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا (very low density lipoprotein (VLDL.
النوع 3: يرتفع فيه الكولسترول والدهون الثلاثية, وفيه تزيد البروتينات الدهنية المتوسطة الكثافة (intermediate density
lipoprotein (IDL.
النوع 4: يحدث فيه ارتفاع الدهون الثلاثية, وفيه تزيد البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا.
النوع 5 يرتفع فيه الكولسترول والدهون الثلاثية, وفيه تزيد البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا والدقائق
الكيلوسية.
والنوع الاول يكون نادر ويميزه ارتفاع شديد بالدقائق الكيلوسية, وارتفاع كبير جدا بالدهون الثلاثية والذي
يصل دائما اعلى بكثير من 1000 ملجم/عشر لتر(ديسي لتر او 100 مللي لتر), ولكنه نادرا
ما يرتفع الى 10,000 ملجم/عشر لتر او اكثر, وهو يحدث بسبب تحور لعامل وراثي يتعلق
بالتحولات الغذائية للدقائق الكيلوسية والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا او بعامل وراثي مساعد, وعلى خلاف
المعقول فانه بالرغم من الارتفاعات الكبيرة جدا للدهون الثلاثية, وفي بعض الحالات للكولسترول الكلي total
cholesterol, فان هذه التحورات لا يبدو انها تحمل مخاطر لحدوث مرض تصلب الشرايين atherosclerotic disease
وربما تكون هذه الحقيقة قد ساهمت في الاعتقاد- عديم الاساس unfounded belief – ان زيادة
الدهون الثلاثية بالدم ليس من عوامل خطر الاصابة بتصلب الشرايين, وبالرغم من ان الدقائق الكيلوسية
تحتوي على كولسترول اقل بكثير من البروتينات الدهنية الاخرى الغنية بالدهون الثلاثية, فانه عند الزيادة
الشديدة للدهون الثلاثية بمصل الدم فان مستوى الكولسترول ايضا من الممكن ان يكون مرتفع جدا.
النوع الثاني يكون فرط نمطي مختلط لشحميات الدم classic mixed hyperlipidemia (مستوى عالي للكولسترول والدهون
الثلاثية) وهو يحدث بسبب ارتفاعات للبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة, والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا.
النوع الثالث يعرف بشذوذ البروتين الشحمي بيتا بالدم dysbetalipoproteinemia, والمرضى بهذه الحالة يكون لديهم ارتفاع
بمستويات الكولسترول الكلي والدهون الثلاثية, ويسهل حدوث خلط بينهم وبين المرضى بالنوع الثاني (بي) من
فرط شحميات الدم, والمرضى بالنوع الثالث يحدث عندهم ارتفاع للبروتينات الدهنية المتوسطة الكثافة، والبروتينات الدهنية
منخفضة الكثافة جدا, وهم معرضين لخطر هام للاصابة بمرض شرايين القلب.
النوع الرابع يميزه ارتفاعات غير عادية بالبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا, ويكون مستوى الدهون الثلاثية
دائما اقل من 1000 ملجم/عشر لتر, ويكون مستوى الكولسترول الكلي بمصل الدم طبيعي.
النوع الخامس يميزه ارتفاعات بالدقائق الكيلوسية والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا, وتكون مستويات الدهون الثلاثية
اكثر من 1000 ملجم/عشر لتر, كما يكون مستوى الكولسترول الكلي مرتفع ويكون مستوى البروتينات الدهنية
منخفضة الكثافة منخفض عادة.
وزيادة الدهون الثلاثية عن 1000 ملجم/عشر لتر يزيد من خطر حدوث التهاب البنكرياس الحاد acute
pancreatitis, ولان الدهون الثلاثية تكون متغيرة او مقلقلة فانه يجب اعطاء علاج بداية من مستوى
500 ملجم/عشر لتر او اكثر كركيزة اساسية في العلاج, وعندما يكون المريض ايضا معرض لخطر
مرتفع للاصابة بمرض قلبي وعائي يجب ان يوضع في الاعتبار اعطاء ادوية مخفضة للبروتينات الدهنية
منخفضة الكثافة.
يكون مستوى الدهون الثلاثية طبيعي عندما يكون اقل من 150 ملجم/عشر لتر, ويكون الارتفاع على
الحافة من 150 الى 199 ملجم/عشر لتر, ويكون مرتفع من 200 الى 499 ملجم/عشر لتر,
ويكون مرتفع جدا عندما يكون اكثر من 500 ملجم/عشر لتر.
فرط الدهون الثلاثية بالدم – 2
تولد المرض
الدهون الثلاثية هي دهون تتكون من ثلاث احماض دهنية ترتبط مع جزيء جليسرول برباط تساهمي,
ويتم تخليق الدهون الثلاثية بالكبد, وتنتقل بالدم عن طريق البروتينات الدهنية الغنية بالدهون الثلاثية, وبالوزن
الجاف تمثل الدقائق الكيلوسية 86% والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا 55% والبروتينات الدهنية المتوسطة الكثافة
23% من البروتينات الدهنية الغنية بالدهون الثلاثية.
الدهون الثلاثية تكون موجودة بالبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة, والبروتينات الدهنية مرتفعة الكثافة ولكن بنسبة 10%
او اقل.
تركيب البروتينات الدهنية الغنية بالدهنيات الثلاثية (الكتلة الجافة %)
البروتينات الدهنية الغنية بالدهون الثلاثية تاتي من مصدرين يوصفون في الغالب بالسبل داخلية المنشا endogenous
وخارجية المنشا exogenous, وفي السبيل خارجي المنشا فان الدهون الغذائية (الدهون الثلاثية) تتحلل الى احماض
دهنية حرة واحاديات الجلسريد وتمتص مع الكولسترول بالخلايا المعدية, ثم تعاد استرتها reesterified لتتحد في
النهاية مع الدهون الفوسفاتية phospholipids وصميم البروتين الشحمي apolipoprotein لتكون دقائق كيلوسية وليدة, وتدخل الدقائق
الكيلوسية المصل الدموي من خلال القناة الصدرية thoracic duct.
البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا تنتج بطريقة مضاهية للسبيل الخارجي, والدهون الثلاثية قد تشتق من
الاحماض الدهنية الحرة المخلقة بالكبد, او من الدقائق الكيلوسية, او من البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة
جدا, او الاحماض الدهنية الحرة بالبلازما.
اي اضطراب يسبب زيادة تخليق الدقائق الكيلوسية او البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا, او نقص
استنفاذها بالعمليات الايضية يسبب زيادة بمستوى الدهون الثلاثية, وقد يكون ذلك شائع مثل الطيش الغذائي
dietary indiscretion (تناول اشياء بالطعام لا ينبغي تناولها) او غير عادي مثل تحور لعامل وراثي
يتعلق بانزيم بالسبيل الايضي للدهون.
التحولات الغذائية للدقائق الكيلوسية
الدقائق الكيلوسية والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا يتم تحولها الغذائي بانزيم محلل للدهون الثلاثية lipoprotein
lipase الى احماض دهنية حرة, وهذه الاحماض تخزن في الدهون والعضلات, ومع النشاط الطبيعي للانزيم
فان العمر النصفي للدقائق الكيلوسية يكون 10 دقائق وللبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا يكون 9
ساعات, وبقايا الدقائق الكيلوسية يتم تناولها بالبلاعم macrophages التي تكون طليعة للخلايا الرغوية foam cells,
والخلايا الرغوية تشجع تكوين شريط من الدهون والذي يكون طليعة تكون لويحة عصيدية atherosclerotic plaque,
و نشاط الانزيم المحلل للدهون الثلاثية ينتج بقايا دقائق كيلوسية والتي تكون صغيرة بدرجة كافية
للاشتراك في تكون تصلب الشرايين, وبقايا الدقائق الكيلوسية تؤخذ بمستقبلات البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة او
البروتينات المتعلقة بهذه المستقبلات.
التحولات الغذائية للبروتينات الدهنية المنخفضة الكثافة جدا
بمجرد التحول الغذائي للبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا بالانزيم المحلل للبروتينات الدهنية, فان بقايا البروتينات
الدهنية منخفضة الكثافة جدا والتي تكون في صورة بروتينات دهنية متوسطة الكثافة يمكن ان يحدث
لها تحول بانزيم كبدي محلل للدهون لتنتج بروتينات دهنية منخفضة الكثافة او من الممكن ان
تؤخذ بمستقبلات البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة عن طريق صميم البروتين الشحمي.
بقايا البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا يكون لها احد مصيرين فهي اما ان تتحول بانزيم
كبدي محلل للدهون, او تؤخذ بمستقبلات البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة.
تبتلع البلاعم بقايا الدقائق الكيلوسية لتكون طلائع الخلايا الرغوية التي تشجع تكوين لويحات عصيدية
عند اخذ البلاعم لبقايا الدقائق الكيلوسية, والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدا, وبقايا والبروتينات الدهنية منخفضة
الكثافة جدا, والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة يحدث
تصلب الشرايين.
http://a7lashare.com//uploads/images/A7lashare-3a6426ac06.png
فرط الدهون الثلاثية بالدم – 3
انتشار المرض
فرط الدهون الثلاثية بالدم يكون عندما تكون اكثر من 150 ملجم/عشر لتر.
يكون فرط الدهون الثلاثية بالدم بين البالغين فوق عمر 20 سنة بالولايات المتحدة هو نحو
35% بين الرجال, 25% بين النساء.
يكون فرط الدهون الثلاثية بالدم بين الافارقة الامريكيين من الرجال نحو 21% ومن النساء 14%,
وبين الامريكيين المكسيكيين نحو 40% بين الرجال, ونحو 35% بين النساء, وبين البيض من الامريكيين
نحو 375 بين الرجال, 25% بين النساء.
انتشار فرط الدهون الثلاثية الشديد بالدم (اكثر من 2000 ملجم/عشر لتر) يقدر بنحو 1.8 حالة
لكل 10,000 شخص بالغ من البيض, مع وجود انتشار مرتفع بين مرضى السكر وشاربي الكحوليات.
اشد حالات فرط الدهون الثلاثية بالدم والتي تنشا بسبب نقص الانزيم المحلل للبروتينات الدهنية يحدث
عند شخص واحد من كل مليون شخص.
يكون انتشار فرط الدهون الثلاثية بالدم مثل انتشاره بالولايات المتحدة باستثناء بعض التجمعات السكانية الصغيرة
مثل مدينة كيبك بكندا.
تكون الدهون الثلاثية منخفضة بين الافارقة عن البيض.
فرط الدهون الثلاثية البسيط (اقل من 200 ملجم / عشر لتر) يكون اكثر انتشار بين
الرجال (18.6%) عنه بين النساء (4.2%).
يزداد مستوى الدهون الثلاثية عند الرجال بالتدريج الى سن 50 سنة ثم ينحدر بعض الشيء,
وعند النساء فان المستوى يستمر في الارتفاع مع التقدم بالعمر.
الارتفاع البسيط للدهون الثلاثية (اكثر من 150 ملجم/عشر لتر) يكون اكثر انتشار بين الرجال بداية
من عمر 30 سنة, ويكون اكثر عند النساء بداية من عمر 60 سنة.
الاعتلالات والوفيات
يوجد ارتباط بين فرط الدهون الثلاثية بالدم وزيادة خطر التعرض لامراض القلب والشرايين, وقد ساعدت
الادوية المخفضة لمستوى الدهون الثلاثية بالدم في التقليل من حدوث امراض شرايين القلب.
فهم التحولات الغذائية للبروتينات الدهنية نتج عنه انخفاض حدوث امراض شرايين القلب عند المرضى بارتفاع
شديد للدهون الثلاثية.
الزيادة الشديدة للدهون الثلاثية (اكثر من 1000 ملجم/عشر لتر) قد تسبب التهاب حاد للبنكرياس, ويكون
تخفيض الدهون الثلاثية هام كبداية لتجنب حدوث الالتهاب الحاد للبنكرياس كما يجب وصف الادوية المخفضة
للدهون الثلاثية عند مستوى اقل من 500 ملجم/عشر لتر.
متلازمة فرط الدقائق الكيلوسية تحدث دون التعرف عليها في غالبية الحالات وهي حالة اقل شدة
من الالتهاب الحاد للبنكرياس, و هي تحدث عندما يكون مستوى الدهون الثلاثية بالدم 1000 ملجم/عشر
لتر, ويحدث فيها الم بالبطن كاكثر الاعراض ظهورا, و قد يحدث احيانا الم بالصدر وضيق
بالتنفس, وتشفي الاعراض عند تخفيض مستوى الدهون الثلاثية عن 1000 ملجم/عشر لتر.
فرط الدهون الثلاثية بالدم – 4
الاعراض والعلامات
يكون فرط الدهون الثلاثية بالدم بدون اعراض عادة الى ان يصل مستوي الدهون الثلاثية الى
1000–2000 ملجم/عشر لتر.
يشيع وجود تاريخ مرضي لحدوث نوبات من التهاب البنكرياس عند المرضى بفرط الدهون الثلاثية بالدم
الغير مسيطر عليه, ويتخطى مستوى الدهون الثلاثية في غالبية الحالات 5000 ملجم/عشر لتر عند بداية
حدوث التهاب البنكرياس.
فرط الدهون الثلاثية الشديد بالدم يسبب حدوث اورام صفراء طفحية بالجلد
فرط الدهون الثلاثية الشديد بالدم قد يسبب حدوث اورام صفراء طفحية eruptive xanthomas والتي هي
اورام حميدة.
رؤية قريبة للاورام الصفراء الطفحية بالجلد
المرضي الذين يشكون من نوبات الم بالبطن اقل من التي تحدث عند وجود التهاب حاد
للبنكرياس والتي تكون عادة بالمنطقة الشرسوفية قد يكونوا مصابين بمتلازمة فرط الدقائق الكيلوسية, ويكون مستوى
الدهون الثلاثية عند هؤلاء المرضى اكثر من 2000 ملجم/عشر لتر عند بداية الاعراض, وقد يشكو
المربض ايضا من غثيان وقيء وضيق تنفس
ثنايا صفراء براحة اليد
المرضى بالنوع الثالث الذي يعرف بشذوذ البروتين الشحمي بيتا بالدم قد يوجد عندهم ثنايا صفراء
براحة اليد.
عند وجود التهاب بالبنكرياس تكون المنطقة الشرسوفية بها ايلام – او الجزء العلوي الايمن من
البطن او الايسر – عند جسها.
الدهون الثلاثية عندما تزيد عن 4000 ملجم/عشر لتر يحدث فرط بشحميات دم شبكية العين lipemia
retinalis وفيها تظهر – عند فحص قاع العين – الشبكية والاوعية الدموية للشبكية بلون حليب
وردي شاحب.
اشارت تقارير الى حدوث فقد بالذاكرة, وخرف, واكتئاب عند مرضى متلازمة فرط الدقائق الكيلوسية.
الاسباب
فرط الدهون الثلاثية بالدم يكون له اسباب وراثية, وايضية, او دوائية.
السكر الغير منضبط بالعلاج من اهم اسباب حدوث فرط الدهون الثلاثية بالدم.
يشيع حدوث فرط الدهون الثلاثية البسيط او المعتدل بالدم بسبب البدانة.
نقص افراز الدرقية هو من اسباب حدوث فرط الدهون الثلاثية.
الادوية قد تسبب فرط الدهون الثلاثية مثل جرعات مدرات البول الزائدة, او جرعات محصرات مستقبلات
بيتا, وتناول حبوب منع الحمل ذات المحتوى المرتفع من الاستروجين.
تناول كميات كبيرة من المواد الكربوهيدراتية بالطعام.
شرب الكحوليات.
http://a7lashare.com//uploads/images/A7lashare-3a6426ac06.png
فرط الدهون الثلاثية بالدم – 5
الفحوص
الدهون الثلاثية بالدم بعد صيام 10–12 ساعة.
الدقائق الكيلوسية عند زيادة الدهون الثلاثية بالدم عن 1000 ملجم/عشر لتر.
مستوى السكر بالدم.
هرمون الدرقية.
فحص عينة نسيجية من الممكن ان يكشف عن تجمع للدهون.
العلاج
عند زيادة مستوى الدهون الثلاثية عن 500 ملجم/عشر لتر يعطى المريض علاج مخفض للدهون الثلاثية
للوقاية من حدوث التهاب للبنكرياس.
علاج الاسباب الثانوية مثل البدانة, وتغيير نمط الحياة الخاملة, وتغيير الطعام الذي يحتوى على نسب
دهون مرتفعة, وايضا تغيير الطعام الذي يحتوي على تركيزات مرتفعة من الكربوهيدرات المكررة refined carbohydrates
توجد 3 مجموعات من الادوية تخفض مستوى الدهون المرتفع بالدم وهي مشتقات حمض الفبريك fibric
acid derivatives, والنياسين او حمض النيكوتين niacin, والاحماض الدهنية لاوميجا 3.
الجرعات العالية من مستحضرات ستاتين strong statin تخفض الدهون الثلاثية بنسبة قد تصل الى 50%
تقريبا.
المشورات الطبية
يحتاج المريض لمتابعة طبيب الرعاية الصحية الاولية.
قد يحتاج المريض لمشورة متخصص بالغدد الصماء وخاصة عند عدم السيطرة على مستوى الدهون بالدم.
الطعام
تقييد محتوى الطعام من الدهون.
التقليل من الكربوهيدرات المكررة بالطعام والسكريات البسيطة.
الاكثار من انواع الطعام التي تحتوي على الياف.
تجنب تناول كميات كبيرة من عصير الفاكهة والصودا حيث قد تسبب زيادة كبيرة للدهون الثلاثية
بالدم.
النشاط
ممارسة الرياضة بانتظام على الاقل لمدة 20–30 دقيقة ليومين في الاسبوع, ويفضل ان تمارس في
غالبية ايام الاسبوع حيث يكون لها تاثير كبير في خفض الدهون الثلاثية الدم.
الى جانب خفض الدهون الثلاثية تفيد الرياضة في تخفيض الوزن, والتقليل من مقاومة الانسولين, وتخفيض
ارتفاع ضغط الدم, وتحسين حالة القلب والشرايين.
الوقاية
يجب علاج المرضى ليس فقط لارتفاع الدهون الثلاثية بالدم ولكن ايضا للتقليل من خطر التعرض
لامراض القلب والشرايين.
وضع برنامج غذائي, وممارسة الرياضة, وانقاص الوزن.
المضاعفات
لا يسبب فرط الدهون الثلاثية بالدم عادة مضاعفات الى ان يصل مستواها 1000 ملجم/عشر لتر
او اكثر, ولكن لعدم استقرار المستوى بالدم يجب بدء العلاج عندما يصل المستوى الى 500-1000
ملجم/عشر لتر.
التهاب البنكرياس.
متلازمة فرط الدقائق الكيلوسية.
مصير المرض
يقل خطر التعرض لامراض القلب والشرايين مع العلاج.
يقل خطر التعرض لالتهاب البنكرياس مع تخفيض مستوى الدهون الثلاثية.
تعليم المرضى
تعريف المريض ان الدهون الثلاثية يمكن متابعة مستواها من خلال فحص الدم.
تعليم المرضى ان تغيير نمط الحياة يقلل من مستوى الدهون الثلاثية (الاقلاع عن حياة الراحة
وعدم الحركة, وممارسة الرياضة وبذل المجهود البدني المناسب بانتظام, والتخلص من البدانة, ووضع نمط غذائي
يحتوى على الياف وقليل من الكربوهيدرات والدهون).
