نقوم بعلاج تشمع وتليف الكبد من خلال نظام غذائي متوازن . وباستخدام اعشاب طبية .
مدة العلاج من شهر الى 3 اشهر كحد اقصى . نسبة الشفاء 80 % .
تعريف التشمع:
التشمع هو مرض مزمن ومنتشر وخطير وغير قابل للتراجع, يتميز بتحطيم عام في مكونات الكبد
الخلوية وزيادة واضحة وكبيرة في الانسجة الليفية مع نمو في بعض اجزائه وتكوين العقد الترميمة
{العقيدات المتجددة} بالاضافة الى اختلال في تكوينه الهندسي. والعقد الترميمية “المتجددة” تنتج عن تكاثر في
الخلايا الكبدية منتجة نسيجا” كبديا باشكال ومقاييس مختلفة وقد تكون وظيفة هذه الانسجة المتجددة غير
طبيعي {وتكون هذه العقد محاطة بانسجة ليفية}.
تصنيف تشمع الكبد:
هناك محاولات كثيرة لتصنيف تشمع الكبد ولكن فلناخذ التصنيف الاسهل والمعتمد على الاساس التشريحي والوصفي
:
ا- تشمع صغير العقيدات :حيث يبلغ قطر العقد الترميمة او العقيدات المتجددة {1ملم} واحد مليمتر
او اقل وعادة مايكون سببه الكحول..
ب- تشمع كبير العقيدات: حيث يمكن ان يصل حجمها الى عدة سنتمترات ونسبة حدوث السرطان
تكون اكثر من النوع السابق:
ج-تشمع مختلط (صغير و كبير العقيدات)…
ومن الجدير بالذكر ان هذه الانواع المذكورة اعلاه تعبر عن نفس المرض وليست امراضا” مستقلة
وقد تدل على مراحل لتطور الاحداث في التشمع نفسه.
و يجب ان نعلم ان التشخيص الاكيد لتشمع الكبد يتم عن طريق خزعة الكبد والتي
يجب ان يتوفر فيها ثلاثة علامات:
النخر{Necrosis}.
التليف{Fibrosis}
وجود العقد المتجددة { Nodular Regeneration}
هذا ويعتبر ضياع الانتظام الخلوي في الكبد نتيجة العقيدات المتجددة اهم العلامات الثلاثة المذكورة حيث
ان عامل تاذي الخلية الكبدية و {النخر} هو عامل غير ثابت وفي بعض التشمعات تبدو
الخلايا طبيعية ووظائف الكبد كذلك:
اسباب تشمع الكبد :
اولا – التهابات الكبد الفيروسية: وهي اهم الاسباب المؤدية الى التشمع في البلدان الشرق اوسطية.
و يقدر ان حوالي {10%} من سكان بعض مناطق العالم العربي والاسلامي حاملون للفيروس “B”
وان نسبة اخرى منهم يحملون الفيروس”C”. هذا ويقدر ان حوالي العشرة بالمئة {10%} من مرضى
التهابات الكبد الفيروسية نوع “B” سيتحول مرضهم الى التهاب كبدي مزمن, وان البعض من هؤلاء
سينتهي بهم المطاف الى تشمع الكبد . ونادرا ما يتحول الى سرطان الكبد بعد سنوات
طويلة من التشمع .
اما في حالات التهاب الكبد نوع “C” فيعتقد ان ما يزيد عن خمسين بالمئة {50%}من
المرضى سوف يتحول مرضهم الى التهاب كبدي مزمن والذي قد يتحول عند بعضهم بعد فترة
من الزمن الى تشمع في الكبد ونسبة قليلة منهم قد ينتهي بهم المشوار بسرطان في
الكبد.
وهذا الفيروس الذي يعتبر ميكروب صغير جدا” ربما يسبب التهابا” حادا ويعطي كل الاعراض المعروفة
لذلك المرض, وفي هذه الحالة يتم تشخيصه مبكرا ولكن توجد حالات اخرى نسبتها عالية تكون
التهابات طفيفة قد لاينتبه لها الطبيب او المريض لكنها تسبب التهابا” مزمنا وتنتهي بتليف الكبد
ثم تشمعه
ثانيا- التهاب الكبد الكحولي : يعتبر تناول الكحول من الاسباب الهامة لتشمع الكبد خاصة في
الدول الاوروبية والولايات المتحدة الاميركية … هذا ويقدر بان اكثر من {10%} ممن يتعاطون هذه
المشروبات لفترة طويلة سوف ينتهي بهم الامر الى تشمع كبدهم.
وعادة ما يحدث التهاب الكبد الكحولي بعد اكثر من خمسة سنوات من الافراط في تناول
الكحول الا انه قد يظهر عند بعض الاشخاص خلال سنة واحدة فقط من افراطهم في
تناول هذه المشروبات الكحولية.
ولكن بشكل عام كلما طالت فترة تناول الكحول كلما زادت كمية استهلاكه وبالتالي زيادة احتمال
حدوث الالتهاب وتشمع الكبد.
هذا ومن الجدير بالذكر بان التهابات الكبد وتشمعه عند المدمنين على المشروبات الكحولية تحدث اما
بالتاثير السام المباشر للمادة الكحولية على الخلايا الكبدية, او كنتيجة لاهمال تناول الطعام المتكامل ويكون
تركيزهم على المشروبات الكحولية للحصول على الطاقة الحرارية اللازمة لهم ….وقد يكونون غير قادرين من
الناحية المادية على الحصول على الطعام المتوازن والجيد لانهم ينفقون كثيرا” جدا على تناول الخمر,
وهذا مايؤدي الى سؤء التغذية التي عادة ما يتعرض لها جزء كبير منهم, وسوء التغذية
هذا يكون عاملا مساعدا اخر لتشمع الكبد.
ولقد لوحظ في بعض الدراسات ان هناك زيادة في تكاثر الجراثيم {Bacterial Overgrowth} في امعاء
مرضى تشمع الكبد الكحولي وخاصة عند المرضى الذين يعانون من الحبن {الاستسقاء} وفشل كبدي متقدم
. هذا هو مالوحظ في حوالي 33% منهم ويعتقد انه قد يكون السبب في الالتهاب
الذي يحدث للحبن {الاستسقاء {Peritonitis } الخطير , حيث ان هذه الجراثيم قد تصل الى
الدم عن طريق الدوران الجانبي بدون المرور عن الكبد .
هذا ويعتقد ان حوالي{ 65%} من حالات تشمع الكبد في الولايات المتحدة الاميركية هي ناتجة
عن تناول المشروبات الكحولية…. ويعتقد ان تشمع الكبد هناك السبب التاسع للوفاة.
ثالثا- مرض البلهارسيا: يعيش دود البلهارسيا البالغ داخل دم الانسان…. وفي غياب العلاج يمكن لهذه
الدودة {الصغيرة الحجم جدا”} ان تعيش لمدة قد تصل الى اكثر من خمسة عشر سنة.
وتضع الانثى بيضها داخل جسم الانسان ويخرج الاف البيض مع البول والبراز, واذا وصل هذا
البيض الى الماء فانه يفقص وتخرج منه ديدان صغيرة جدا” تبحث عن القواقع لتعيش فيها
وبعد مدة تخرج منها الاطوار المعدية للانسان , واذا لامس الانسان هذا الماء الملوث بالاطوار
المعدية للبهارسيا فانها قد تخترق الجلد وتدخل الى الدم وهناك تتحول الى الديدان البالغة
وتعتبر البلهارسيا سببا” هاما من اسباب تليف و تشمع الكبد في بعض الدول العربية مثل”مصر-اليمن-
وبعض المناطق في السعودية وسورية و العراق .
اما في الاردن فلقد بدا اكتشاف بعض الحالات من البلهارسيا في السبعينات واستمر بن الحين
والاخر اكتشاف حالات متفرقة وذلك نتيجة عدة ظروف وعوامل من بينها زيادة عدد العمالة الاجنبية
الوافدة من مناطق يكثرفها المرض المذكور,بالاضافة الى صعوبة القضاء التام على القواقع الناقلة للمرض المتواجدة
في عدة مواقع مائية هامة ولان البعض وخاصة الاطفال ما زالو يتمتعون {ولسوءالحظ} في اللعب
او السباحة في البرك والمستنقعات ,هذا وتناقلت بعض الصحف في النصف الاول من عام 1997م
حدوث بعض الاصابات بالبلهارسيا عند بعض المواطنين الاردنيين في منطقة غور الصافي.
ومن المعروف ان البلهارسيا تنتقل عن طريق الماء الملوث وتدخل الى الجلد ومنه الى الاوعية
اللمفاوية فالدموية حتى تصل الى الوريد البابي وتنمو وتتكاثر في الاوردة وتتخلص من بيضها عن
طريق البراز والبول الا ان قسما من بيوضها يذهب الى الكبد ويسبب تضخم في الكبد
ثم في الطحال. وقد تنتهي الاصابة بتشمع الكبد بكامل مضاعفاته ومن بينها دوالي المري.
ولقد لاحظت خلال فترة عملي في دول الخليج ان كثيرا من حالات المرضى المصريين واليمنيين
العاملين هناك كانت انتكاسات ومضاعفات مرضهم( مثل نزيف دوالي المريء, اليرقان , استسقاء البطن …
الخ) في تشمع الكبد المشخص سابقا بانه نتيجة بلهارسيا كان المريض حاملا في نفس الوفت
لفيروس التهاب الكبد نوع”B ” او نوع “C” مما قد يعطينا الانطباع بان الانتكاسة الخطيرة
كانت نتيجة العدوى بالفيروس “B ” او”C” لمريض يشكو من البلهارسيا سابقا.
رابعا- الانسداد الصفراوي المزمن : الذي قد يؤدي الى مايسمى بالتشمعات الصفراوية حيث ان استمرار
الاحتقان والانسداد في هذه القنوات داخل الكبد سوف يؤدي الى تحطيم في الخلايا وزيادة في
الالياف والنسيج الضام التي سوف تحيط بالقنيات {القنوات} الصفراوية وتبدا بتشكيل تجمعات وشبكات ليفية .واذا
استمر هذا الانسداد الصفرواي ورافقه التهابات في الاوعية المرارية او تخرشات فان الشبكات الليفية سوف
تقوم بتكوين عقد ترممية {متجددة} تمتد الى المسافات البابية ويحدث اختلال كبير في التكوين الهندسي
للكبد.
وفي هذه المرحلة الاخيرة من تطور التشمع الصفراوي يكون قد ظهر الوجه الكامل التشريحي و
السريري للتشمع الكبدي المعروف.
اما اسباب التشمع الصفراوي فيمكن ان يكون :
انسداد صفراوي مزمن داخل الكبد : نتيجة ركود اوانتان لم يتراج بالمعالجة الطبية
انسداد صفراوي مزمن خارج الكبد : يكون نتيجة تضيق,انسداد او ورم وقد يتعقد هذا الانسداد
بالتهابات جرثومية . ومن المعروف ان الانسداد خارج الكبد قد يكون مترددا وغير كامل وقد
يظهر بنوبات متكررة.
خامسا- الكبد القلبي المزمن : ينتج عن فشل القلب تورم واحتقان في الكبد حيث يكون
متضخما مليئا بالدم وقد يكون مؤلما”. وهذا قد يؤدي الى تحطيم في خلاياه وتكاثر وزيادة
في الانسجة الليفية وقد ينتهي الى تليف الكبد مع عقيدات تجددية واضطراب المسافات البابية.
سادسا- سؤء التغذية: هو من الاسباب الهامة في المجتمعات الفقيرة وعادة ما يكون مصطحبا بعوامل
اخرى مثل الالتهابات الفيروسية او البيكتيرية وغيرها…. هذا ومن المعروف ان نقص المواد الاولية الزلالية
وخاصة الاحماض الامينية يسبب ترسب المواد الدهنية وتليف الاوعية الدموية بالكبد مما قد ينتهي بها
الامر الى التشمع. ويعتبر مرض {كوار شيركور} النموذج لاصابة الكبد التشمعية من منشا سوء التغذية.
سابعا-التناول المستمر لبعض الادوية والعقاقير: ان الادوية تعتبر من الاسباب المعروفة لالتهابات الكبد الحادة او
المزمنة….والبعض منها قد يؤدي الى تليف وتشمع الكبد اذا استمر بها المريض بتناولها.
هذا و ان تاثير الادوية على الكبد قد يكون اكثر ضررا” اذا تصادف مع عوامل
اخرى ضارة به مثل تناول الكحول او العدوى بفيروسات الكبد المعروفة.
ومن المعروف ان تاثير الادوية على الكبد اما ان يكون باصابة الخلية الكبدية مباشرة واما
بالتاثير على الدوران الصفراوي فيركد ويتوقف….وفي بعض الادوية قد تحصل الاصابة بالاثنين معا”..
ثامنا-الامراض الوراثية: هناك امراضا وراثية نادرة ولكنها قد تكون سببا” في تشمع الكبد من بينها:
مرض نيمان بك, مرض جوشر {Gaucher} مرض ويلسون, ومرض التشمع الصباغي {الصباغ الدموي}.
مرض ويلسون: وهو ورض وراثي عائلي نادر الحدوث ينتج عن ترسبات ذرات النحاس في الكبد
والدماغ كنتيجة لزيادة امتصاص النحاس داخل الامعاء وتناقص اطراحه من الكبد ويبنى تشخيصه على زيادة
النحاس في البول او نقص في كمية السيرولوبلازمين{وهو البروتين الحامل للنحاس في المصل }وكذلك باكتشاف
ارتفاع تركيز النحاس في الكبد . هذا وفي بعض الحالات وعند فحص العين بواسطة الضوء
فاننا نجد دوائر قيصر وفليشر{وهي ترسبات حبيبية مصطبغة في غشاء القرنية}.
مرض داء الصباغ الدموي{ التشمع الصباغي Haemochromatosis } : وهو مرض مزمن يتميز بترسب اصبغة
الحديد في انسجة الجسم المختلفة وهذه الترسبات تؤدي الى تليف الاعضاء وعدم قدرتها على اداء
وظائفها الحيوية, وفي اغلب الحالات يتلون جلد المريض بشكل تدريجي ليصبح لونه برونزي, ويرافق ذلك
اعراض التهابات المفاصل, قصور القلب وداء السكري.
تاسعا- حالات تشمع مجهولة الاصل: وللان ونحن في القرن الواحد والعشرين هناك حالات من تشمع
الكبد لا يستطيع العلم الحديث تحديد او معرفة اسبابها ونسميها نحن الاطباء بحالات تشمع الكبد
مجهولة السبب {cryptogenetic cirrhosis }.
اعراض تشمع الكبد:
اعراض تشمع الكبد تختلف بشكل كبير جدا” من شخص لاخر , فقد يكون التشمع بدون
اية اعراض تذكر حيث ان البعض قد لايشتكي من اي شي ولا يعرف انه مريض….
والنقيض الاخر ان يحضر الى المستشفى بسبب غيبوبة كبدية{ناتجة عن فشل كبدي كامل}, او نتيجة
نزيف دموي حاد وشديد ناتج عن انفجار دوالي المري او دوالي المعدة وقد تكون زيارة
المستشفى او الطبيب ناتجة عن استسقاء في البطن….الخ. وقد تكون تلك المضاعفات المذكورة اول اعراض
ظاهرة لذلك المرض الخطير.
هذا وبعد اجراء دراسات عديدة وتشريح الجثث لاشخاص توفوا لاسباب طبيعية وجد ان تشمع الكبد
قد يكون موجودا” بدون اية اعراض{ناتجة عنه} على الاطلاق. ولكنه يكتشف عند بعض الناس بالصدفة
عند الجراحة او عند وجود بعض العلامات مثل تضخم في الكبد ولكن بدون شكوى للمريض…..مع
العلم بان تضخم الكبد يكون موجودا” في المراحل الاولية من التشمع وعادة ما يختفي ذلك
التضخم مع مرور الوقت كنتيجة لتحطيم خلايا كبدية وكنتيجة للتليف الذي يقلل في حجم الكبد.
ومن ناحية اخرى فان عددا اخر من مرضى تشمع الكبد قد يحضروا الى العيادة بسبب
معاناتهم من تعب عام وارهاق مع وجود فقدان في الشهية ونقص الوزن,غثيان, يرقان بسيط بالاضافة
الى خسارة في حجم العضل في الرجلين, وقد يشكو المريض من الالم في البطن الذي
قد يكون نتيجة ضخامة الكبد وتمدد محفظة غليسون او نتيجة الحبن. وتعتمد تاثيرات التشمع على
مدى الضرر الذي اصاب الكبد….ولكن بصورة عامة فان الاعراض الهامة والخطيرة تكون ناتجة عن سببين
رئيسيين هما:
السبب الاول في ظهور الاعراض : ارتفاع الضغط في الوريد البابيPortal Hypertention
ويكون ناتجا عن ضغط العقيدات المتجددة على المسافات البابية في الكبد وهذا قد يؤدي الى
الاعراض التالية:
-1 نزيف دموي هضمي علوي: وفي هذه الحالة يتقا المريض دما” احمرا” او قد يظهر
النزيف بشكل براز اسود اللون مشابه لون ولزوجة الزفت. ويكون السبب اما انفجار دوالي المريء
او دوالي المعدة واما ناتجا” عن قرحة هضمية او التهابات حادة نازفة في المعدة او
الاثني عشر….لذلك فان نتظير الجهاز الهضمي العلوي سيكون اساسي لمعرفة السبب… وقد يكون التنظير علاجيا”
وذلك بربط او تصليب دوالي المريء النازفة خلال عملية التنظير نفسها.
وفي حالة تقيء المريض دما” فعادة ما يكون التقيء مختلطا” بمحتويات المعدة من السوائل الحمضية
او من الطعام.
هذا ولقد شاهدت عددا من المرضى خلال عملي في هذا المجال في الثلاثين السنة الماضية
كان النزيف الدموي نتيجة انفجار دوالي المريء العلامة الاولى والانذار الاول لمرض تشمع الكبد والذي
لم يكن معروفا” للمريض من قبل.
ومن المعروف ان علاج دوالي المريء النازفة يكون صعبا” في بعض الحالات. وقد نبدا باستعمال
الطريقة الاحدث في علاج دوالي المريء وهي ربط الدوالي باستخدام المنظار الداخلي ويتم فيها ربط
الاوردة المتضخمة باربطة مطاطية مرنة … وهذه الطريقة الاكثر سلامة وتستعمل على نطاق واسع في
الاردن في الكثير من المستشفيات الحديثة (الخاصة و العامة).
و البعض يبدا العلاج بٳعطاء المريض مادة ڤاسوبريسين Vasopressin وهي مادة قابضة على الطبقة العضلية
في الشرايين الصغيرة وتعمل على تخفيف تدفق الدم في الدوران البابي. الا ان هذه المادة
يجظر استعمالها لدى المرضى المصابين بامراض الشرايين الاكليلية, كما انها قد تسبب الام وتقلصات في
البطن.
وهناك من ما زال يستعمل الانبوب المطاطيBlackmor-sengstaken الذي يتم ادخاله الى المريء والمعدة عن طريق
الانف.وعندما نقوم بنفخه يعمل على ضغط سقف المعدة واوردة المريىء السفلية مما يسبب وقف النزيف
من الدوالي .
والعيب في هذا الانبوب المطاطي انه صعب التحمل لدى الكثير من المرضى وانه قد يسبب
بعض التقرحات في البلعوم واسفل المريىء وسقف المعدة.
وهناك بعض المراكز التي تستعمل العلاج التصلبي Sclerotherapy عن طريق المنظار الداخلي و ذلك بحقن
محلول داخل اوردة المريء المتضخمة مما يجعلها تنكمش . ولكن هذه الطريقة لها اثار جانبية
حيث يمكن ان تؤدي الى تقرحات او تضيقات في المريء او احيانا مزيدا من النزيف
.
هذا بالاضافة ان المريض قد يحتاج الى تناول دواء Propranolol بشكل منتظم وهذا ما يقلل
من مخاطر وشدة النزيف في حالة حدوثه عند مرضى الدوالي ويساعد هذا الدواء على تقليل
الضغط المتزايد في الوريد البابي وبالتالي يقلل الضغط في دوالي المريء . يستخدم هذا الدواء
بشرط عدم وجود موانع للاستخدام كامراض القلب وامراض السدة التنفسي المزمنة.
وفي بعض الحالات يكون النزيف شديدا” جدا”مما قد يؤدي الى الوفاة عند بعض المرضى حين
يعجز الطب الحديث عن توقيفه بمختلف الطرق المتوفرة.
ويجب التركيز انه في حالة تشمع الكبد احيانا يكون هناك نقص في عوامل تخثر الدم{نقص
في كمية البروترومبين } مثلا” بالاضافة الى نقص في صفيحات الدم وتغيير في شكلها وقد
يكون مصطحبا” بالتهابات في الشرايين الصغير المساة{Arterioles }. وكل هذا وذاك يزيد من قابلية ومن
امكانية النزيف عند ذلك النوع من المرضى.
-2 تضخم في الطحال: وهذا ما قد يجعل المريض يشكو من الم وثقل في المنطقة
العليا اليسرى من البطن….وقد يشكو المريض من شعور بتورم في تلك المنطقة المذكورة. ويتضخم الطحال
في حالة تشمع الكبد نتيجة عدم استطاعة الدم الخروج منه والدخول الى الكبد المتليف فيتضخم
حتى يتسع لكمية اكبر من الدم. وهذا ما قد يسبب تليف انسجة الطحال نفسها ويصبح
هذا العضو اشبه بكيس مليء بالدم كنتيجة حتمية لصعوبة خروج هذا الدم من الطحال والكبد.
-3 ا لاستسقاء {الحبن}: هو تجمع السوائل في الفراغ البطني
من الواضح ان الاستسقاء في حالات التشمع وفي حالة امراض الكبد بشكل عام يكون نتيجة
عدة عوامل منها:
نقص الالبومين في الدم{وهي مادة تصنع في الكبد}
تاثير الاستروجينات { Oestrogenes} والعامل النخامي المضاد للادرار وهذا مما يزيد من امكانية حبس السوائل.
زيادة افراز الالديستيرون{Aldostérone} وهذا مما يزيد احتباس السوائل والصوديوم.
ويحدث الاستسقاء نتيجة تشمع الكبد وزيادة الضغط في الوريد البابي لذلك تبدا السوائل بالتجمع في
منطقة البريتون{في الفراغ البريتوني} بشكل تدريجي وقد يصل هذا السائل الى كمية كبيرة قد تصل
الى {10 ليتر}او اكثر….وفي هذه الحالة يظهر المريض متضخم البطن بشكل عظيم مع انه يكون
هزيل الاطراف نتيجة خسارة العضل في الرجلين واليدين.
وعادة مايظهر الدوران الجانبي على سطح البطن المتضخم ونشاهد اوردة ممتدة ومتداخلة بلونها الازرق على
جانبي البطن, كما انه قد تظهر تلك الاوردة الممتدة والمتداخلة حول السرة وهي علامات زيادة
الضغط في الوريد البابي.
-4 دوران الدم الجانبي: في حالة ازدياد ضغط الوريد البابي الذي يحدث كنتيجة حتمية لتشمع
الكبد تتم اتصالات بين الوريد البابي وبين اوردة كثيرة في الجسم من اهمها:
اتصال الوريد البابي مع اوردة سقف المعدة واوردة الجزء السفلي من المريء مما يؤدي الى
دوالي المعدة ودوالي المريء
ب-اتصال الوريد البابي مع اوردة جدار البطن{ الذي يكون عادة مصطحبا” بالحبن او الاستسقاء} فتبرز
الاوردة على سطح البطن المتضخم ونشاهد اوردة ممتدة ومتداخلة بلونها الازرق على جانبي البطن….وقد تظهر
هذه الاوردة حول السرة ….وفي بعض الحالات يمكننا سماع صوت نفخة في منطقة الوريد اليسرى
اتصالات الوريد البابي مع الاوعية المساريقية السفلية وكذلك مع الاوردة الباسورية وهذا قد يسبب ظهور
بواسير في منطقة الشرج عند بعض المرضى.
د- اتصالات مع اوردة الحجاب الحاجز.
ه – اتصالات الوريد البابي مع اوردة منطقة البريتون{وهو الغشاء الدقيق الملس اللماع الذي يغطي
الاحشاء الموجودة في البطن بالاضافة الى تغطيته جوف البطن وفي بعض الحالات المرضية يتجمع في
هذه المنطقة السوائل وتدعى هذه الحالة بالحبن او الاستسقاء}
نتائج الدوران الجانبي:
بالاضافة الى ما ذكر سابقا من دوالي المريء ودوالي المعدة وبروز الاوردةعلى جدار البطن وتكوين
البواسير الشرجية…..الخ وكنتيجة لاتصالات الوريد البابي مع الاجهزة الوريدة قد نشاهد التالي:
ا-التسمم الدماغي لان الا وردة الجانبية تحمل دما” قادما” من الجهاز الهضمي ملوثا” بمركبات ازوتية
Nitrogenous مما يؤدي الى اعراض دماغية كبدية كاضطربات عصبية ونفسية .
ب-التسمم الدموي ببعض الجراثيم وخاصة Escherichia Coil الذي يحدث نتيجة عدم مرور دم الاوعية الجانبية
الى مصفاة ومختبر الدم وهو الكبد.
وتكثر الحمى نتيجة الالتهابات الميكروبية ويكون ذلك نتيجة تسرب الميكروبات المختلفة من الامعاء وغيرها الى
الدم وعجز مصفاة الكبد عن التعامل وحجز البكتيريا ، و احيانا تكون الحمى مفاجئة ومرتفعة
وقد تؤدي الى تسمم شديد مما قد يؤدي الى الوفاة.
وقد تظهر الحمى نتيجة التهاب جرثومي عفوي في منطقة البريتون او التهاب في القنوات الصفراوية
او نتيجة انواع اخرى من الالتهابات.
5-هزال عام مع وجود فقر الدم: ان فقر الدم في حالة تشمع الكبد له اسباب
متعددة فقد يكون نتيجة نزيف من دوالي المريء او دوالي سقف المعدة كنتيجة حتمية لارتفاع
توتر الوريد البابي بسبب ضغط العقيدات المتجددة {Nodular Regeneration} على المسافات البابية في الكبد وهذا
مايبدل في المفاغرات الوريدية الدورانية في منطقة المريء.
وقد يكون النزيف ناتج عن نقص في عوامل التخثر {البروترومبين} مثلا” او بسبب نقص وانحلال
الفيبرونيوجين .
وكذلك فان اضطرابات في الاوعية الصغيرة للطبقة تحت المخاطية الموجودة في جدار المعدة قد يسبب
نزيف سطحي بها , ويجب ان لا ننسى مصادقة وجود قرحة هضمية { في المعدة
او الاثني عشر } او وجود التهابات في المعدة والمريء والاثني عشر والتي قد يكون
لها دور في حدوث النزيف في مرض تشمع الكبد.
وفي بعض الحالات يكون سبب فقر الدم هو النقص في مركبات الدم الخلوية نتيجة تحطيمها
في الطحال.
اما انواع فقر الدم في مريض تشمع الكبد فاما ان يكون من نوع كبير الكريات
الحمر بتاثير الكحول واضطراب في امتصاص فيتامين B12وحامض الفوليك او ان يكون صغير الكريات نتيجة
نقص الحديد.
ويمكن ان نلخص الموضوع بالقول بان حوالي 30% من مرضى الكبد يتعرضون لفقر الدم ويكون
السبب ناتج عن نقص في التصنيع او زيادة واضحة في الضياع وفي تخريب كريات الدم
الحمراء . وقد يكون هناك اسباب اخرى مثل سوء التغذية وسوء امتصاص المواد الغذائية بالاضافة
الى اضطراب في الوظيفة الطحالية ….الخ.
هذا ومن المعروف ان ارتفاع الضغط في الوريد البابي يجعل المريض يشكو من انتفاخ وتجمع
الغازات فيه, ونقص واضح في الشهية, وقد يعاني من قيء خاصة في فترة الصباح بعد
الاستيقاظ من النوم , او من الشعور بالالم بعد تناول الطعام ويكون الالم في منطقة
الكبد ….وبالطبع فتلك الاعراض المذكورة تكون ناتجة عن احتقان في المعدة والامعاء ونتيجة لسوء الهضم
وسوء امتصاص المواد الغذائية.
-6اضطربات نفسية وعصبية: في حالات التهابات الكبد المزمنة وتشمع الكبد قد تظهر تغيرات واضطرابات في
العادات والتقاليد والطباع للشخص المصاب الذي قد يبدو منفعلا” متهيجا” مرتجفا” وفي بعض الحالات تشم
رائحة فم كريهة تسمى الرائحة الكبدية…. وقد تتطور هذه الاعراض لتنتهي بغيبوبة كبدية كاملة. اما
رائحة الفم الكريهة التي تشبه رائحة الفيران فعادة ما يكون سببها مواد متولدة في الامعاء
ومتسربة الى الدم , وهذه الرائحة هي علامة من علامات فشل الكبد وتعطينا الانطباع ببداية
قرب دخول المريض في الغيبوبة الكبدية.
اما سبب حدوث هذه الاعراض العصبية والنفسية فقد يكون ارتفاع في كمية الامونيوم في الدم
الشرياني نتيجة دوران الدم الجانبي, فمن الواضح ان احد اعمال الكبد هو تشكيل اليوريا {البوله}
{ urea } التي تعمل على تخليص سوائل الجسم من الامونيا { 3 NH }
.
ومن المعروف ان الفلورا المعوية تشكل كمية لا باس بها من مادة الامونيا التي تمتصها
الامعاء الى الدم ولولا دور الكبد لتراكمت في الدم وسببت السبات الكبد
{Hepatic Coma } ومن ثم الموت .
وفي حالة تشمع الكبد وازدياد الضغط في الوريد البابي ونتيجة تشكيل تفرعات جانبية ومسارب وريدية,
ينتقل الدم من الوريد البابي مباشرة الى الوريد الاجوف متجاوزا” بذلك مختبر ومصفاة الجسم وهو
الكبد , فترتفع بذلك الامونيا في الدم مما يؤدي الى اعراض دماغية كبدية كاضطرابات عصبية
ونفسية والتي قد تنتهي بالغيبوبة الكاملة في بعض الحالات.
وهناك ظروف واسباب مباشرة عدة تدفع مريض الفشل الكبدي للدخول في غيبوبة كبدية من اهمها:
-1 نزيف القناة الهضمية.
-2 الحمى بمختلف انواعها.
-3 القيء, الاسهال او الامساك.
4- اساءة استعمال مدرات البول بدون مراقبة مخبرية للاملاح في الدم.
-5 الافراط في اكل البروتينات.
-6 تعاطي المشروبات الكحولية.
هذا وقد تظهر تغيرات مبكرة للغيبوبة الكبدية ومن اهمها الانفعال والتهيج وارائحة الكبدية التي ذكرت
سابقا” بالاضافة الى اعراض اخرى من بينها :
* الاضطراب في النوم: فيغلب على المريض النوم نهارا” ولكنه يارق ليلا”.
* بطء الحركة والكلام.
* الاكتئاب والقلق.
* عدم الاكتراث لما يحدث حوله.
* صعوبة التفكير.
* ارتعاش الجسم بشكل عام واصابع اليدين بشكل خاص.
* التشوش .
* اضطراب السلوك.
السبب الثاني في ظهور الاعراض هو هبوط الكبد Hepatic Failure
ان هبوط الكبد يعتبر السبب الثاني الهام لظهور الاعراض التي تظهر في التهابات الكبد او
تشمع الكبد ومن اهمها :
ا- الصفار {اليرقان}Jaundice : في حالة تشمع الكبد قد لايظهر اليرقان في البداية واذا ظهر
يكون معتدلا” ولكنه يزداد بشدة في المراحل الاخيرة من المرض.
واليرقان هو تلون انسجة الجسم بالاصبغة الصفراوية لذا يعطي اللون الاصفر لبياض العينين والجلد والاغشية
المخاطية وكذلك لون البول….فقد يصبح لون البول مشابه للون الشاي او الكولا.
ومن الجدير بالذكر ان اللون الاصفر يظهر بوضوح عند المرضى ذوي البشرة الفاتحة ولكن قد
يتحول الى اللون الاخضر اذا زادت انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد.
ومن الاعراض التي تصاحب اليرقان الحكة الشديدة بالجلد {الهرش} ويكون ناتج عن ترسب مادة البيليروبين
تحت الجلد مما يعطي الاحساس بالحكة, وهذا مما يجعلنا نرى اثار اظافر المريض في الاماكن
التي يستطيع الوصول اليها من سطح الجلد وقد نرى اثار الدماء على جلده كنتيجة للهرش
الشديد.
ومن المعروف ان اليرقان يحدث اذا ما كان البيليروبين في المصل اكثر من {3ملغم%} وان
اصابة الخلايا الكبدية يؤدي الى عودة الصفراء من الجهاز الصفراوي الى المسافات اللمفاوية ومنها الى
الدم وبعدها يحدث الصفار {اليرقان}.
ب-تورم القدمين والساقين: عادة ما يكون مصطحبا” مع الاستسقاء الكثير في منطقة البريتون ويقتصر في
معظم الاحيان على القدمين والساقين ٳلا انه قد يمتد في بعض الحالات وبشكل تدريجي ليشمل
الفخذين والخصيتين واسفل الظهر.
التغييرات الجلدية في حالة تشمع الكبد:
في حالة تشمع الكبد يظهر على جلد المريض تغيرات قد تكون متواجدة كلها وقد يتواجد
بعضها فقط…. ومن اهمها:
-1 العنكبوت الوعائي {Spider Neavi} الذي يظهر عادة في النصف العلوي من الجسم وخاصة في
الوجه, والرقبة. والاطراف العليا , حيث تتمدد الشعيرات وتنتفخ وتكون شكلا” يشبه العنكبوت ويكون لونها
احمر , وقد تكون قابلة للنزف اذا ماخرشت , وتتالف من توسع شرين مركزي {Arteriole
} نابض ويشع منه اوعية اصغر على شكل عنكبوت.
ومن صفات هذا الشرين المتمدد انه اذا ضغطنا عليه براس قلم فانه يتحول الى ابيض
خلال لحظات نتيجة لانقطاع وصول الدم له خلال فترة الضغط , وقد يختفي هذا العنكبوت
الوعائي اذا تحسنت وظائف الكبد او اذا انخفض ضغط الدم بشكل كبير كنتيجة مثلا” لنزيف
دموي حاد .
وعادة ما يكون زيادة عددها وزيادة حجمها علامة على تقدم المرض في الكبد..ويجب التذكير بان
هذه العلامة الجلدية تظهر في حالات تشمع الكبد وخاصة الناتجة عن الكحول ولكنها قد تظهر
كذلك في حالات التهابات الكبد الفيروسية{بدون تشمع} كما انها قد تظهر في الاشخاص العاديين خاصة
الاطفال منهم.
وعند النساء{ الغيرمرضى } في فترة الحمل قد تظهر هذه العلامة الجلدية ما بين الشهر
الثاني والخامس من الحمل وعادة ما تختفي بعد شهرين من الولادة.
-2الراحة الكبدية {Palmar Erythema} وهو الاحمرار المرقش في راحة اليدين والقدمين, ويتكون نتيجة زيادة جريان
الدم المحيطي {Peripheral Blood flow}
ونتيجة زيادة في هرمون الاستروجين الذي قد يحدث في مرض تشمع الكبد خاصة الذي يكون
سببه كحولي. هذا ومن المعروف ان هذا الاحمرار في راحة اليدين والقدمين قد يكون متواجد
عند الاشخاص العاديين الغير مرضى وقد يكون عائلي وقد يظهر في فترة الحمل عند النساء,
وفي حالات التهابات الروماتيزم المزمن وحالات اللوكيميا المزمنة.
-3 ظهور الصفائح الصفر والاورام الصفر {Xanthomas and Xanthelasmas}
تظهر الصفائح او الاورام الصفر في بعض حالات تشمع الكبد وخاصة التشمعات الصفراوية{Biliary Cirrhosis }
وتكون متواجدة في الاجفان واليدين والقدمين والاوتار وسببها هو زيادة كبيرة في نسبة شحوم المصل
لمدة طويلة.
ويقدر بعض العلماء في هذا الموضوع ان الكوليسترول في المصل يجب ان تبقى مرتفعة لاكثر
من 450ملغم {450mg\dl } لمدة اكثر من ثلاثة اشهر قبل ان تبدا الاورام الصفراوية في
الظهور , وقد تبدا بالزوال تدريجيا” اذا عاد كوليسترول المصل الى حالته الطبيعية في الحالات
التي يتم علاجها جراحيا” مثل حالات الانسداد الصفراوي خارج الكبد. كما انها تختفي في المراحل
النهائية من القصور الكبدي الخلوي
-4 تصبغات جلدية: قد تظهر هذه التصبغات الجلدية في حالة التشمع الصباغي {Hemochromatosis} والذي يدعى
داء الاصبغة الدموية او الداء السكري الشبهي وهو مرض مزمن يصيب استقلاب الحديد ويتميز بزيادة
مستمرة في تراكم الحديد الوارد من الطعام حيث يترسب على شكل هيموسيدرين في انسجة الجسم
وما ينتج عنه من تليف بعض الاعضاء ومن بينها الكبد والبنكرياس والقلب….الخ.
وهذه التصبغات الجلدية عادة ماتكون بلون رمادي داكن بسبب ترسب الحديد ولكنها قد تكون بلون
اسمر بني بسبب اخر وهو ترسب الميلانين. وتصيب هذه التصبغات الثنيات الجلدية وكذلك الذراعين والوجه.
وفي حالة تشمع الكبد الصفراوي الاولي{Primary Biliary Cirrhosis } ونتيجة ركود الصفراء المزمن ورجوعها الى
الدم يحدث احتباس للاملاح الصفراوية تحت الجلد, وهذا مما يؤدي الى الشعور بالحكة الشديدة الذي
قد يؤدي الى التهاب الجلد في تلك المنطقة وترسب الميلانين فيتغير لون الجلد ليصبح اكثر
سوادا”.
-5 تغييرات في الاظافر: قد يتغير لون الاظافر في حالة تشمع الكبد فتصبح بيضاء اللون
وقد تاخذ في نهاياتها شكل مطرقة الطبل. وهذه العلامات السريرية ليست خاصة بالتشمعات الكبدية انما
قد نشاهدها في حالات اخرى.
-6 توسع الاوردة السطحية: في حالات تشمع الكبد قد تظهر الاوردة السطحية في البطن والصدر
متوسعة والتي تعكس وجود الانسداد داخل الكبد الذي يعيق الجريان الدموي البابي مما يسبب اتصال
الوريد البابي مع اوردة جدار البطن كما شرحنا سابقا” في موضوع الدوران الجانبي.
التغييرات الجنسية في تشمع الكبد
تحدث هذه التغييرات الجنسية نتيجة اختلال في هرمونات الجسم المذكرة والمؤنثة وهذا ما يؤدي الى
تغيير قد يكون كبيرا” في الصفات الجنسية للرجل او الانثى, حيث ان اضطراب في استقلاب
الاستروجين قد يعلل كبر الثديين عند الرجل المصاب بالتشمع , كما ان نقص في هرموناتAndrogenic
قد يؤدي الى تساقط الشعر وضمور الخصية وقد يؤدي الى العقم. كما ان الرجل يفقد
الشهوة الجنسية….وقد تكون ضخامة الثديين مؤلمة جدا” عند الرجال.
اما عند النساء المصابات بالتشمع فقد تعاني من ضمور واضح في الثديين وفي الرحم والمبايض
و احيانا يبدا الشعر بالظهور في الوجه فيصبح للمراة شارب ولحية . وبالطبع تنقطع الدورة
الشهرية وتبدا بكراهية الجنس وقد تنتهي بالعقم التام.
القابلية الشديدة للنزف في الالتهابات او تشمع الكبد
القابلية للنزف في حالة التهاب الكبد او تشمع الكبد تكون عادة” نتيجة اضطراب في عملية
تخثر الدم….فمن المعروف ان الكبد هو المسؤول الاول عن انتاج عوامل تخثر عديدة من بينها:
* عامل الفيبرينوجن{مولد الفيبرين}Fibrinogen {العامل الاول}.
* عامل البروثرمبين Prothrombin {العامل الثاني}.
* العامل الخامس والسابع والتاسع والعاشر.
كما يقوم الكبد بٳنتاج مادة الهيبارين المضادة للتخثر وينتج مادة مضاد الترمبين {Antithrombin } ومثيلاته
التي تساعد على حفظ ميوعة الدم.
وحيث ان وجود الفيتامين “K” هو اساسي لتكوين عوامل التخثر الثاني والسابع والتاسع والعاشر وان
وجود الاملاح الصفراوية في الامعاء الدقيقة هو هام جدا” من اجل امتصاص هذا الفيتامين “K”
لذا فان ركود الصفراء{انسداد كلي او جزئي في القنوات الصفراوية} يسبب صعوبة امتصاص الفيتامين “K”
مما يؤدي الى صعوبة في انتاج عوامل التخثر المعتمدة على هذا الفيتامين{الثاني والسابع والتاسع والعاشر
} وهذا مما يؤدي الى ظهور فرفرية وكدمات
{Ecchymoses } اما عفوية او نتيجة تحريض وقد يظهر دمه او ورم دموي
{Haematomas } في اماكن بزل {Puncture } الشرايين او الاوردة في {اماكن غز الابرة} او
بعد حدوث اي رضة عارضة او جرح مهما كان صغيرا”.
وفي حالات الفشل الكبدي فسوف يقل كثيرا” انتاج عوامل التخثر المذكورة اعلاه والمسؤول عن انتاجها
الكبد وهذا مما يسبب الاعراض الجلدية التي ذكرناها {فرفرية وكدمات اوالدمة او الورم الدموي}.
كما ان هذه الانزفة قد تتظاهر بنزيف في اللثة او رعاف وقد تكون على شكل
نزيف من الشرج او رحمي. وهناك حالات نادرة من تشمع الكبد او الفشل الكبدي الحاد
قد يتوفى فيها المريض نتيجة نزيف في المخ.
واذا كان النزيف في الجهاز الهضمي العلوي{المريء, المعدة والاثني عشر} فسوف يظهر على شكل اقياء
دموية او تغوط اسود زفتي.
ومن المعروف طبيا” ان قياس {اختبار} زمن البرترمبين{Prothrombin time } هو افضل اختبار وطريقة لمعرفة
مدى نقص عوامل التخثر. وفي حالات امراض الكبد وكذلك حالات ركود الصفراء”{Cholestasis } فسوف يتطاول
زمن البروترمبين الذي لا يستجيب على المعالجة بالفيتامين “K”….وفي بعض الحالات المتقدمة قد يكون هذا
التطاول كبير جدا” مما يؤدي بلا محالة الى النزيف الدموي
الاضطرابات في صفيحات الدم {Platelets Abnormalities }
تحدث في حالات امراض الكبد اضطرابات في عدد و تكوين وعمل صفيحات الدم ..وينقص عدد
الصفيحات نتيجة اضطراب في وظائف الطحال ولكنه قد يكون كذلك نتيجة للنقص في التكوين في
العظم {Bone Morrow } او يكون النقص ثانويا” بسبب الانتان, نقص الفولات ….الخ
ملاحظة هامة: تشير احدى الدراسات التي نشرت في الولايات المتحدة ان اغلبية حالات تشمع الكبد
تكون متواجدة عند المريض منذ مدة طويلة وبدون اكتشافها او تشخيصها لعدم وجود اي شكوى
على الاطلاق لها علاقة مع المرض. وان تشخيص تشمع الكبد نتيجة ظهور الاعراض والعلامات الخاصة
به يتم فقط في اقل من 15% من الحالات , وان اكتشاف هذا المرض عن
طريق الصدفة يتم في حوالي 10% عشرة بالمائة من حالات تشمع الكبد.
و الله اعلم
